2021年6月9日晚，国家医疗保障局发布了《2021年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》和《2021年国家医保药品目录调整申报指南（征求意见稿）》，向社会公开征求意见，由此医保目录调整工作正式启动。中医药大健康产业迎来新机遇，中医药惠民之路跑出“加速度”。

医保药品目录将有哪些调整？

综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力，2021年药品目录调整范围如下：

一、目录外西药和中成药

02、2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日期间，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化的药品。 

03、与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。

04、纳入《国家基本药物目录（2018 年版）》的药品。

符合上述条件的目录外西药和中成药，一律由企业按程序申报，经审核通过后纳入评审范围。独家药品认定的截止日期为 2021 年 6 月 30 日。 

二、目录内西药和中成药

符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条要求，且具备以下情形之一的目录内药品，纳入 2021 年药品目录评审范围。

01、调出目录的药品范围。

（1）被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。

（2）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品。

02、调整支付标准的药品范围。

（1）处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。

（2）根据企业申报，经专家评审有必要调整限定支付范围的谈判药品。

（3）与同治疗领域的其他药品相比，价格或费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品。 

三、其他

01、按规定将符合条件的中药饮片纳入调整范围。

02、完善药品目录凡例，规范药品名称剂型，适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。

2021年医保目录调整工作时间节点

一、准备阶段（2021年6-7月）

01、由国家医保局牵头，会同工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局研究制定工作方案，确定目录调整的原则、程序。征求有关方面意见后，正式实施。

02、修订完善药品评审指标体系、谈判药品续约规则等文件，征求有关方面意见后执行。

03、改造完善企业申报、专家评审等信息化系统。

04、组建工作机构，健全工作机制，组建专家库，制订工作规则和廉政保密、利益回避等规定。

二、申报阶段（2021年7-8月）

01、企业申报（计划 2021 年 7 月 1 日至 14 日）。根据 2021年药品目录调整范围，接收符合条件的企业（含其他申报主体）按规定向国家医保局医保中心提交必要的资料。

02、形式审查。医保中心组织力量对企业提交的资料进行形式审查，审查结果分为“通过”和“不通过”。

03、公示。医保中心对通过形式审查的药品及企业提交的资料（包括药品审批、价格等）进行公示，接受社会各界监督。

04、反馈结果。向申报企业正式反馈最终申报结果。

三、专家评审阶段（2021年8-9月）

01、综合组评审。根据企业申报情况，建立评审药品数据库。论证确定评审技术要点。组织评审专家利用评审指标对药品进行综合评审，形成拟直接调入、拟谈判调入、拟直接调出、拟可以调出、拟调整限定支付范围等 5方面药品的建议名单。

02、专业组评审。组织专家利用评审指标对药品进行论证和评价。同时，对于拟谈判药品，论证确定其谈判主规格、参照药品和限定支付范围。

03、综合组论证。对专业组专家意见进行论证，最终确定直接调入、谈判调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等 5 方面的药品名单。

04、反馈结果。向申报企业反馈专家评审结果。

四、谈判阶段（2021年9-10月）

01、修订完善谈判药品提交资料模板。

02、就拟纳入谈判的药品征求相关企业意向。根据企业意向，组织其按要求提交谈判材料。

03、组织测算专家通过基金测算、药物经济学等方法开展评估，并提出评估意见。

04、加强沟通交流。就评估药品与企业进行面对面沟通，及时解决评估中遇到的问题。

05、谈判专家根据评估意见与企业开展现场谈判，确定全国统一的医保支付标准，同步明确管理政策。

五、公布结果阶段（2021年10-11月）

公布药品目录调整结果，发布新版药品目录。

专家团队是如何构成的？

一评审专家

综合组评审专家由作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参加目录评审的医药学、药物经济学、医保管理专家组成，主要负责论证确定药品评审技术要点，对所有纳入评审范围的药品提出评审意见。

专业组评审专家由相关学术团体和行业学（协）会推荐，主要负责对本专业领域内药品综合组评审意见提出意见建议，并对拟谈判药品的谈判主规格、参照药品和限定支付范围等提出意见建议。

二测算专家

由地方医保部门及相关单位推荐的医保管理、药物经济学等方面的专家组成。分为基金测算组和药物经济学测算组，分别从医保基金影响和药物经济学评价两方面针对谈判药品提出评估意见。

三谈判专家

由医保部门代表以及相关专家组成，负责与谈判药品企业进行现场谈判。

1 降价增量保基药，药企迎来新机遇

在医保“双通道”政策的支持下，药企更大的参与欲望让今年的医保谈判更具看点，更值得业界期待。日前，国家医保局公布了《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》。数据显示，2020年国家医保药品目录调整后，共新增119种药品进入目录，另有29种原目录内药品被调出目录。本次调整共计119种药品谈判成功，平均降价50.6%。调整后的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》内西药和中成药总数为2800种，其中西药1426种，中成药1374种。目录内中药饮片892种。

另外，公报数据显示，2020年，全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额为9312亿元，比2019年下降601亿元。其中，西药(化学药品及生物制品)7521亿元，中成药1791亿元，分别比2019年下降594亿元和7亿元。医保目录内药品在网采订单总金额中占比86.5%，金额为8052亿元。

最受业界关注的谈判成功119种药品，成功率73.46%，平均降价50.64%，个别抗癌药价格降幅甚至高达80%。有业内人士指出，近年来的医保目录结构性调整已呈现出明确的趋势，医保支付政策向更多的肿瘤、罕见病和慢性病药物倾斜，去年医保谈判的结果也集中体现了这一显著特点。医保谈判显然是药企创新驱动的原动力，因为这不仅决定了企业创新药品的发展前景，还是创新药放量的重要催化剂。